In detta fall en blivande mor som hade fallit fördes till ett sjukhus för att kontrollera att det inte fanns någon skada hennes ofödda barn. Patienten hade genomgått en ultraljudsundersökning på sjukhuset för att leta efter några skador på sitt barn och ultraljud hade tolkats som visar inga skador. Läkaren gick med på att träffa sin patient vid en andra sjukhus där hon kommer att transporteras till har andra uppföljning som det första sjukhuset inte riktigt har inrättats för att genomföra out.When vid andra sjukhus en foster pulsmätare anslöts till kvinnan .
Den förlossning sjuksköterska på sjukhuset tolkade remsan som icke-lugnande och avslöjar att det ofödda barnet upplever fosterpåverkan. Med tanke på att patientens läkare hade uppgett att han skulle träffa sin patient där beslutade sjuksköterskan att rätt plan skulle vara att hålla ut för förlossningsläkaren att dyka upp, även när hon konstaterade att fosterpåverkan var worsening.The sjuksköterska fortsatte att vänta på läkaren ska visas i två timmar. Hon höll väntar tills monitorn föreslog att barnets hjärtfrekvens förhastat hade sjunkit till farligt låga nivåer.
Vid denna tidpunkt sjuksköterskan slutligen informerade annan förlossningsläkare på sjukhuset av situationen. Så fort han kännedom om situationen här förlossningsläkaren inte tveka att göra en akut kejsarsnitt. På att göra förfarandet läkaren fastställt att barnet hade berövats syre (som stod för nedgången i hjärtfrekvens) på grund av en placenta abruption.The läkare hade information som patienten transporteras till andra sjukhus och förväntade henne barnmorska för att möta henne där. Men istället för att åka till sjukhuset eftersom han sade att han skulle göra, gick läkaren hem.
Detta skulle inte ha varit ett problem om förlossningsläkaren hade informerat personalen på andra sjukhus i detta val. Tro läkaren var på väg mot sjukhuset sjuksköterskan på andra sju