tienopyridiner stör trombocytaktivering genom att selektivt och irreversibelt blockerar en subenhet av adenosindifosfat receptorn. Detta ger ett trombocytaggregationshämmande effekt som är additiv till hämning av tromboxan A2-reaktionsvägen av acetylsalicylsyra. Den kliniska nyttan som härrör från en kombination av aspirin och en tienopyridin första blev uppenbar med studier som visar effekten av dessa medel för att förhindra subakut trombos efter koronar stenting.
4 Därefter storskaliga kliniska studier visade att långtidsbehandling (9 till 12 månader ) med acetylsalicylsyra och klopidogrel minskar ischemiska komplikationer jämfört med enbart acetylsalicylsyra hos patienter med akut kranskärls syndromes5 eller efter perkutan koronar revascularization.6 I populationen av patienter med akut kranskärlssjukdom, börjar dubbel trombocythämmande behandling för att minska negativa resultat så tidigt som två timmar efter administrering och storleken på förmånen expanderar över följande nio months.
5 Dessutom flera rader av bevis tyder på att den största undertryckande av ischemiska händelser hos patienter som genomgår perkutan koronar revaskularisering uppnås om en 300- till 600-mg laddningsdos av klopidogrel administreras 2 till 6 timmar före ingreppet är started.6-8 Denna förbehandling period sannolikt speglar den tid som krävs för klopidogrel för att uppnå en nästan maximal trombocythämmande effekt.
Vikten av klinisk prövning bevis stöder därför och riktlinjer rekommenderar, med början dubbla trombocythämmande behandling tidigt bland patienter med akut kranskärls syndromes9 eller uppströms förväntad perkutan koronar intervention.10 Behovet av tidig behandling med klopidogrel, skapar emellertid en logistisk svårigheter.
Om detta medel administreras tidigt i samband med behandling av akut kranskärlssjukdom eller timmar innan perkutan koronar revaskularisering (inklusive valbar och ad hoc-förfaranden), många patienter har fått clopidogrel före angiografisk definition av deras koronar anatomi. En undergrupp av dessa patienter kommer sedan att återfinnas till har kranskärlssjukdom bäst behandlas av kranskärlsbypasskirurgi.
Den trombocythämmande effekten av clopidogrel kräver upp till 5 dagar för att skingra efter den avbryts, och hjärtkirurgi utförs före den här gången tycks innebära en ökad risk för blödningskomplikationer. Flera rapporter har antytt ett samband mellan den preoperativa användning av clopidogrel och postoperativa bleeding.11,12 Dessa små serier ingår färre än 120 totala antalet patienter som fått clopidogrel inom 7 dagar efter koronar bypass-kirurgi och befanns kräva mer frekvent transfusion och kirurgisk reexploration att kontrollera bleeding.
11,12 Intressant nog fanns en trend mot färre dödsfall, hjärtinfarkter och stroke hos patienter som fick preoperativ klopidogrel i en study.12 I den största serien hittills rapporterats, 415 patienter som fått clopidogrel inom 7 dagar kranskärlskirurgi jämfördes med 1944 patienter som inte fått clopidogrel.13 Preoperative användning clopidogrel i denna studie var associerad med en 2- till 3-faldig ökning av röda blodkroppar och blodplättar transfusion och en 5-faldig ökning av kirurgisk reexploration för att kontrollera blödning.
Ingen studie har visat en påverkan av clopidogrel på operativ mortalitet. I det här numret av Circulation, Kapetanakis och colleagues14 ger ytterligare bevis för ett samband mellan användning clopidogrel och kirurgisk blödning hos 1572 patienter som genomgick uteslutande off-pump kranskärlsbypasskirurgi. Denna befolkning är av intresse eftersom off-pump förfaranden tros minska blödningskomplikationer jämfört med kranskärls-kirurgi med hjälp av hjärt bypass.
13 Totalt 281 patienter som fått clopidogrel inom 7 dagar efter operationen jämfördes med 1291 patienter som inte fått preoperativ klopidogrel. Efter kontroll för kända prediktorer för ökad kirurgisk blödning (hög ålder, kvinnligt kön, liten kroppsyta, African American anor, njurinsufficiens, och>